TRWA REKRUTACJA NA ROK SZKOLNY 2023/24 – NABÓR DO KLASY 1 I KLASY 4. TRYB EDUKACJI tradycyjnadomowa DANE UCZNIA/ UCZENNICY Płeć kobietamężczyzna pierwsze imię nazwisko data urodzenia nr paszportu (dla obywatelki/a innego państwa) drugie imię miejsce urodzenia PESEL (dla obywatelki/a Polski) klasa do której ma być przyjęta/y uczennica/uczeń ADRES ZAMELDOWANIA: ulica nr mieszkania wojewodztwo gmina nr domu kod pocztowy powiat Czy adres zamieszkania jest inny niż zameldowania? nietak ADRES ZAMIESZKANIA: ulica nr mieszkania wojewodztwo gmina nr domu kod pocztowy powiat NAZWA I ADRES SZKOŁY REJONOWEJ nazwa ulica wojewodztwo gmina nr domu nr lokalu kod pocztowy powiat Uczennica/uczeń posiada orzeczenie z publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego: nietak Uczennica/uczeń posiada orzeczenie ze względu na: niepełnosprawność intelektualną w stopniu lekkim, niedostosowanie społeczne, zagrożenie niedostosowaniem społecznym, zaburzenia zachowania, zagrożenie uzależnieniem, choroby przewlekłeniepełnosprawność narządu wzroku (osoby niewidome, słabowidzące, niepełnosprawność ruchową, w tym afazja, zaburzenia psychiczneniepełnosprawność narządu słuchu, niepełnosprawność intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznymniepełnosprawność intelektualną w stopniu głębokim, niepełnosprawności sprzężone oraz autyzm, w tym zespół Aspergera Uczennica/uczeń posiada opinię o specyficznych trudnościach w nauce (dysgrafia, dysleksja, dysortografia, dyskalkulia) nietak dysgrafiadysortografiadysleksjadyskalkulia DANE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH Matka/ opiekunka prawna pierwsze imię nazwisko drugie imię ADRES ZAMELDOWANIA: ulica nr mieszkania wojewodztwo gmina nr domu kod pocztowy powiat Czy adres zamieszkania jest inny niż zameldowania? nietak Czy adres do korespondencji jest inny niż zamieszkania? nietak ADRES ZAMIESZKANIA: ulica nr mieszkania wojewodztwo gmina nr domu kod pocztowy powiat ADRES DO KORESPONDENCJI ulica nr domu nr mieszkania kod poczkowy wojewodztwo powiat gmina oświadczam, że jestem jedynym opiekunem prawnym nietak (Jeśli wybrano „TAK” - proszę wpisać na jakiej podstawie (nazwa dokumentu, data wydania): adres e-mail: numer telefonu: ojciec/ opiekun prawny pierwsze imię nazwisko drugie imię ADRES ZAMELDOWANIA: ulica nr mieszkania wojewodztwo gmina nr domu kod pocztowy powiat Czy adres zamieszkania jest inny niż zameldowania? nietak Czy adres do korespondencji jest inny niż zamieszkania? nietak ADRES ZAMIESZKANIA: ulica nr mieszkania wojewodztwo gmina nr domu kod pocztowy powiat ADRES DO KORESPONDENCJI ulica nr domu nr mieszkania kod poczkowy wojewodztwo powiat gmina oświadczam, że jestem jedynym opiekunem prawnym nietak (Jeśli wybrano „TAK” - proszę wpisać na jakiej podstawie (nazwa dokumentu, data wydania): ADRES ZAMIESZKANIA: ulica nr mieszkania wojewodztwo gmina nr domu kod pocztowy powiat adres e-mail: numer telefonu: Wymagane dokumenty: 1. Opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej - na podstawie art. 16 ust. 10 Ustawy o systemie oświaty 2. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (jeśli dotyczy) 3. Opinia o specyficznych trudnościach w nauce (jeśli dotyczy) 4. Informacja o gotowości dziecka do podjęcia nauki w szkole podstawowej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka w celu podejmowania działań edukacyjnych szkoły (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2015r. poz. 2135 ze zm.). Przysługuje mi prawo dostępu do treści danych osobowych moich i mojego dziecka oraz ich poprawiania.
